Il vantaggio in termini di sopravvivenza del posizionamento precoce di shunt portosistemici intraepatici transgiugulari ( TIPS ) in pazienti con cirrosi e sanguinamento acuto da varici è controverso.
Si è valutato se gli shunt TIPS precoci migliorino la sopravvivenza nei pazienti con cirrosi avanzata e sanguinamento delle varici in acuto.
È stato condotto uno studio clinico randomizzato, in aperto, presso un ospedale accademico in Cina.
Ai pazienti consecutivi con cirrosi avanzata ( classe Child-Pugh B o C ) e sanguinamento delle varici acuto che erano stati trattati con farmaci vasoattivi più terapia endoscopica sono stati assegnati in modo casuale a ricevere shunt TIPS precoci ( eseguiti entro 72 ore dall'endoscopia iniziale, gruppo TIPS precoce ) o trattamento standard ( farmaci vasoattivi proseguiti fino al giorno 5, seguiti da Propranololo più legatura endoscopica a banda per la prevenzione del risanguinamento, con shunt TIPS come terapia di salvataggio quando necessari, gruppo di controllo ).
La randomizzazione è stata effettuata con la classe Child-Pugh ( B versus C ) e la presenza o assenza di sanguinamento attivo come fattori di aggiustamento.
L'esito primario era la sopravvivenza libera da trapianto, analizzata nella popolazione intention-to-treat, escludendo gli individui successivamente ritenuti non-ammissibili per l'arruolamento.
Dal 2011 al 2017 sono stati sottoposti a screening 373 pazienti e 132 pazienti sono stati assegnati in modo casuale al gruppo shunt TIPS precoce ( n=86 ) o al gruppo controllo ( n=46 ).
Dopo l'esclusione di tre individui successivamente ritenuti non-ammissibili per l'arruolamento ( 2 pazienti nel gruppo TIPS precoce con ipertensione portale non-cirrotica o carcinoma epatocellulare e un paziente nel gruppo controllo con ipertensione portale non-cirrotica ), 84 pazienti nel gruppo shunt TIPS precoce e 45 pazienti nel gruppo controllo sono stati inclusi nella popolazione intention-to-treat.
Sono morti 15 pazienti ( 18% ) nel gruppo shunt TIPS precoce e 15 ( 33% ) nel gruppo controllo; 2 pazienti ( 2% ) nel gruppo shunt TIPS precoce e 1 ( 2% ) nel gruppo controllo sono stati sottoposti a trapianto di fegato.
La sopravvivenza libera da trapianto è stata più alta nel gruppo shunt TIPS precoce rispetto al gruppo di controllo ( hazard ratio, HR=0.50, P=0.04 ).
La sopravvivenza libera da trapianto a 6 settimane è stata del 99% nel gruppo shunt TIPS precoce rispetto all'84% ( differenza di rischio assoluto del 15%, P=0.02 ), e a 1 anno è stata dell'86% nel gruppo TIPS precoce rispetto al 73% nel gruppo controllo ( differenza di rischio assoluto del 13%, P=0.046 ).
Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi nell'incidenza dell'idrotorace epatico ( 2 su 84 pazienti, 2%, nel gruppo shunt TIPS precoce vs 1 su 45, 2%, nel gruppo controllo; P=0.96 ), peritonite batterica spontanea ( 1, 1%, vs 3, 7%; P=0.12 ), encefalopatia epatica ( 29, 35%, vs 16, 36%; P=1.00 ), sindrome epatorenale ( 4, 5%, vs 6, 13%; P=0.10 ) e carcinoma epatocellulare ( 4, 5%, vs 1, 2%; P=0.68 ).
Non vi è stata alcuna differenza significativa nel numero di pazienti che hanno manifestato altri eventi avversi gravi ( 10, 12%, vs 11, 24%; P=0.07 ) o eventi avversi non-gravi ( 21, 25%, vs 19, 42%; P=0.05 ) tra i gruppi.
Gli shunt portosistemici intraepatici transgiugulari precoci con stent ricoperti hanno migliorato la sopravvivenza libera da trapianto in pazienti selezionati con cirrosi avanzata e sanguinamento acuto da varici e dovrebbero quindi essere preferiti all'attuale standard di cura. ( Xagena2019 )
LV Y et al, Lancet Gastroenterology & Hepatology 2019; 4: 587-598
Gastro2019
